全文
別 記 －
そ 他 薬剤師・登録販売者用
年 日
使用者 住所 法人にあって 主た 事務所 所在地
氏名 法人にあって 名称及び代表者 氏名
㊞ 被使用者 住 所
氏 名 ㊞
私 も ､ 記 条件 も に使用関係にあ こ を証明します｡ 記
業 務 そ 他 薬剤師・登録販売者 常勤 ・ 非常勤 勤務す 店舗・営業所
名 称 所 在 地 記店舗 勤務始期
年 日か
勤 務 時 間
ＡＭ・ＰＭ ： ～ＡＭ・ＰＭ ： 適用日 ＡＭ・ＰＭ ： ～ＡＭ・ＰＭ ： 適用日 ＡＭ・ＰＭ ： ～ＡＭ・ＰＭ ： 適用日
休憩時間 分
店舗・営業所 営業時間
ＡＭ・ＰＭ ： ～ＡＭ・ＰＭ ： 曜日～ 曜日 ＡＭ・ＰＭ ： ～ＡＭ・ＰＭ ： 曜日～ 曜日 ＡＭ・ＰＭ ： ～ＡＭ・ＰＭ ： 曜日～ 曜日
休業日 休日・休暇
定例日 ：毎週 曜日 国民 祝日 そ 他 非定例日：週・ 当た 日 そ 他
年次 給休暇 日 そ 他 休暇
給 料
円 年額・ 額・日額・時給 兼務す 店舗・営業所名称
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（３） 貨物の性質、形状、機能、品質、用途その他の特徴を記載した書類 商品説明書、設計図面等. （４）
